医疗保障基金是人民群众的 " 看病钱 "" 救命钱 "。《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)将从 5 月 1 日起正式施行。4 月 29 日，南京市委市政府召开新闻发布会，市医保局对条例进行了解读。

　　维护医保基金安全，累计追回违规使用基金 2 亿多元

　　市医保局副局长王善坤介绍，自 2019 年 1 月组建以来，全市医疗保障部门坚决扛起基金监管政治责任，组织开展了打击欺诈骗保专项治理行动、基金监管源头治理等工作，实现了定点医药机构现场检查全覆盖，累计追回违规使用基金 2 亿多元，有力地维护了医保基金安全。

　　南京市多措并举保障基金安全，制定出台《南京市定点医疗机构医保医师管理办法》等信用管理制度，一体推进基金监管诚信体系建设。创新运用 " 大数据 " 监管方式，实现定点医药机构全天候线上巡查。建立社会监督员队伍，聘请 393 名社会监督员参加社会监督。建立举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，及时兑现举报奖励资金 4 万多元。

　　参保人骗保将处以 2-5 倍罚款

　　《条例》究竟给我们带来了什么?王善坤进行了全面解读。

　　《条例》明确基金使用主体的行为规范。比如针对医保经办机构，《条例》提出了定期向社会公开医保基金收支、结余等情况，接受社会监督的要求。针对定点医药机构，《条例》提出了六个 " 应当 " 和七个 " 不得 " 的要求，其中，第 14 条首次明确了定点医药机构在保障基金安全有效使用方面应负的职责，将建立基金使用的内部管理制度、明确专人负责医保管理、组织开展培训等上升为法定义务。针对参保人员，参保人员应当持本人医保凭证就医、购药，不得冒名就医或者将本人医保凭证交由他人冒名使用，不得重复享受医保待遇，也不得利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等。

　　《条例》充分保障基金使用主体的权利。比如，保障了参保人员的知情权和决定权。《条例》第 15 条规定，定点医药机构应当向参保人员如实出具费用单据和相关资料，除急诊、抢救等特殊情形外，提供医保基金支付范围以外的医药服务的，需经参保人或者其近亲属、监护人同意等。参保人有权要求医保经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

　　《条例》丰富细化了法律责任。《条例》第 13 条明确了经办机构可对定点医药机构采取 " 督促其履行协议、暂停或者不予拨付费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议 " 等 4 种处理方式，将以往最常用的放大 2 至 5 倍扣款的惩处方式予以取消，为协议管理的规范化法治化确立了法律遵循。三是创设了行政处罚的罚则。同《社会保险法》相比，新设的行政处罚包括 1-2 倍、1-5 万元的行政罚款，暂停医药服务，对定点医药单位法人或者主要负责人 5 年内禁止从事定点医药机构管理活动等。四是针对参保人违法行为的处理更加具体、明确。对前面提到的参保人冒名就医或者将医保凭证交由他人冒名使用，重复享受医保待遇，以及利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物等违法行为，由行政机关作出责令改正、责令退回、暂停其 3-12 个月的医疗费用联网结算的行政处罚。如果参保人以骗取为目的实施上述行为的，将处以 2-5 倍罚款，对构成犯罪的，将移送司法机关依法追究刑事责任。

　　守住老百姓的救命钱，南京将以《条例》实施为契机，开展 " 三假 " 专项整治行动。按照国家医保局、公安部、国家卫生健康委的统一部署，聚焦 " 假病人 "" 假病情 "" 假票据 " 等欺诈骗保行为，查处一批大案要案、曝光一批典型案件、树立一批先进典型。